Ценность и цена лабораторного исследования

ВВЕДЕНИЕ

Финансовый аспект деятельности клинико-диагностической лаборатории сегодня очень мало обсуждается. В то же время во многом состояние лаборатории определяется объемом финансирования, которое выделяется для развития оснащенности лаборатории и на обеспечение расходными материалами. Откуда взять деньги для создания современной лаборатории, для освоения новых методов лабораторных исследований таких, как ИФА, ПЦР, проточная цитометрия и др.? В условиях общего финансового кризиса в стране доля бюджетного финансирования постоянно сокращается и приобретает все большее значение оплата лабораторных исследований фондами ОМС. Последнее время наметилась тенденция увеличения объема платных исследований. Хотим мы этого или нет, но в современных экономических условиях лабораторные исследования все больше приобретают свойства товара со всеми присущими этой категории атрибутами.

Из теории рыночной экономики хорошо известно, что одним из важнейших ее элементов является ЦЕНА. Именно цена на конкретный товар во многом определяет его будущее. Если потребитель готов платить достаточно высокую цену за предлагаемый товар, то это автоматически приводит к расширению его производства, производители получают дополнительные ресурсы и стимулы для совершенствования товара - повышают качество производимого товара, разрабатывают новые товары с более высокими потребительскими свойствами.

Сегодня вопрос ценообразования лабораторных исследований в нашей стране решается далеко не оптимальным образом. Например, в расценках ОМС не учитывается качество лабораторных исследований. Это все равно, как если бы в магазине всю обувь предлагали по одной цене, вне зависимости от качества изготовления, используемых материалов, внешнего вида и прочих свойств, на которые мы обращаем большое внимание, когда хотим купить себе туфли. (Да простят мне коллеги эту аналогию.) При оснащении лаборатории современным оборудованием мы не редко сталкиваемся с ситуацией, когда КДЛ не выгодно внедрять высокопроизводительный автоанализатор, поскольку при этом расценки на исследования становятся заметно ниже, чем для ручных методов.

ЦЕНА на лабораторные исследования является очень тонким инструментом управления развития лабораторной службой страны. Неаккуратное применение этого инструмента может создать большие проблемы при внедрении современного оборудования, новых методов исследований, повышения качества лабораторных исследований. В тоже время только за счет правильной ценовой политики мы можем в короткие сроки коренным образом изменить положение в лабораторной службе страны.

Как будет видно ниже, вопрос цены лабораторных исследований чрезвычайно сложный и до настоящего времени не имеет однозначного решения. В настоящей статье мы хотели бы обсудить некоторые методологические и организационные аспекты данной проблемы.

Цена на товар в условиях свободного рынка формируется в результате консенсуса между покупателем и продавцом - покупатель согласен платить данную цену за товар, а продавец согласен отдать товар за эту цену. Рассматривая в этом аспекте проблему цены на лабораторные исследования, мы должны решить следующие проблемы:

1. Какие свойства лабораторного исследования необходимо учитывать при формировании цены.
2. Кто выступает в роли "покупателя" и каким образом этот "покупатель" оценивает результат лабораторного исследования.
3. Каков механизм формирования консенсуса между "покупателем" и "продавцом".

1. Ценность результата лабораторного исследования.

Проанализируем первую проблему. Результатом деятельности лаборатории является информация о составе и свойствах биологических проб, взятых у пациента. Отсюда следует, что чем больше информации мы получаем в результате конкретного лабораторного исследования, тем, по-видимому, оно должно иметь и большую для нас ценность. Как определить количество информации, содержащейся в результате лабораторного исследования? Основное свойство информации это уменьшение неопределенности. Так, например, до выполнения измерения концентрации общего белка в сыворотке крови пациента мы знаем, что, скорее всего, это значение лежит в диапазоне 64 - 83 г/л, хотя возможны как большие, так и меньшие значения. Более корректно наши априорные знания об интересующей нас величине выражаются с помощью функции распределения вероятности, Fапр.(x). После выполнения измерения мы получаем некоторое конкретное значение x0. Это не означает, что в сыворотке пациента концентрация общего белка точно равна x0. С учетом информации о погрешности выполняемых нами измерений возможные значения величины x после измерения так же можно представить в виде функции распределения апостериорной вероятности Fапост.(x/x0).

В результате измерения диапазон возможных значений интересующего нас показателя существенно сузился, что и означает уменьшение неопределенности.

Количественная мера неопределенности в теории информации выражается с помощью величины информационной энтропии, S. Соответственно изменение неопределенности после выполнения измерения будет выражаться величиной уменьшением энтропии S на величину ΔS.

Это и есть количество информации, которое мы получили в результате измерения. В этой статье у нас нет возможности детально обсуждать теоретикоинформационные аспекты лабораторного исследования, этому, возможно будет посвящена другая работа. Здесь мы укажем лишь на два качественных момента. Чем меньше погрешность измерения, т.е. чем уже функция Fапост. (x/x0), тем больше информации мы получаем. При низкой точности измерений возможны случаи, когда ΔS будет иметь отрицательное значение, т.е. после выполнения измерения неопределенность возрастает. Например, такая ситуация возникает, когда совокупность клинических симптомов указывает на гипербилирубинемию (желтизна кожных покровов и склеры), а из лаборатории приходит результат анализа на билирубин 10 ммоль/л. Естественно врач в замешательстве - толи он не правильно оценивает состояние пациента, толи лаборатория не умеет выполнять определение билирубина. Если следовать принципу, что цена лабораторного исследования пропорциональна количеству полученной информации, то в последнем случае цена будет отрицательной, т.е. не лаборатории следует заплатить за выполненную работу, а лаборатория должна заплатить за то, что она затрудняет диагностический процесс.

Из выше сказанного следует, что при определении ценности результатов лабораторных исследований необходимо хотя бы приблизительно оценить объем информации, который получает врач в результате выполненного лабораторного исследования. Чем выше точность определения лабораторных показателей, чем выше их аналитическая надежность, тем больше информации содержится в этих результатах и, соответственно, выше их ценность.

Но этим проблема ценности лабораторного исследования не исчерпывается. В контексте всего лечебно-диагностического процесса факт получения диагностически значимой информации всего лишь фрагмент. Для дальнейшего анализа будет полезно применить такое понятие из теории управления сложными системами, как функция потерь. Ее смысл состоит в следующем. Пусть перед нами стоит задача выбора одного из нескольких вариантов действий (сценариев). Например, переводить реанимационного больного на искусственную вентиляцию легких или нет и какой при этом должен быть процент содержания кислорода. При выборе мы руководствуемся предполагаемым конечным результатом, который ожидается при реализации каждого из возможных сценариев. В ряде случаев этот результат может быть охарактеризован количественно в виде функции потерь или функции выигрыша (например, в виде вероятности положительного терапевтического результата или вероятности осложнений). Мы выбираем тот сценарий, в результате которого мы ожидаем наибольшее значение функции выигрыша и наименьшее значение функции потерь. Естественно, на выбор существенно влияет совокупность информации о состоянии пациента. В нашем случае, прежде всего, важны показатели кислотно-основного равновесия крови. Таким образом, можно сформулировать второе правило - чем больше положительное влияние результата лабораторного исследования на лечебно-диагностический процесс, тем выше его ценность. При этом опять следует отметить, что ошибочный результат может иметь не положительное, а отрицательное влияние на лечебно-диагностический процесс и, соответственно, ценность такого результата будет отрицательной.

Суммируем все выше сказанное. Ценность лабораторного исследования определяется точностью получаемого результата, его аналитической надежностью, диагностической значимостью и степенью влияния на лечебно-диагностический процесс.

2. Кто заказывает музыку и кто платит?

Для лабораторных исследований формула - "кто платит, тот и заказывает музыку", не работает. В нашем случае взаимоотношения "продавца" и "покупателя" более сложные. Заказывает лабораторные исследования врач, а платит за них либо администрация здравоохранения (бюджет), либо страховая компания, либо сам пациент. Это, безусловно, затрудняет поиск оптимальной цены.

Врач заказывает те или иные лабораторные исследования исходя из решаемой им задачи диагностики и контроля за лечением. При этом следует иметь в виду, что ценность результата лабораторного исследования зависит как от характеристик самого лабораторного исследования (погрешности измерения, корреляции изменений значений показателя с конкретными клиническими состояниями больного), так и от информированности врача о диагностической значимости результата исследования. Предположим, КДЛ освоила тест на тропонин Т, а врачи в данной клинике ничего о его диагностической значимости не знают. Будут ли они заказывать этот тест для решения проблемы диагностики инфаркта миокарда? Очевидно, нет. Хотя сам по себе этот тест, безусловно, представляет большую диагностическую ценность как специфический маркер повреждения миокарда.

Для эффективного применения лабораторных показателей в диагностике исключительно важным является информированность врача о точности получаемых результатов исследований. Так, например, если лаборатория определяет гемоглобин с погрешностью 15%, то снижение гемоглобина у пациента за несколько дней со 140 до 128 г/л следует интерпретировать как статистически не значимое изменение, лежащее в пределах погрешности измерений лаборатории. А при погрешности 5% - этот результат уже является диагностически значимым и может указывать на наличие скрытой кровопотери.

Что же делать страховой компании, когда она принимает решение о том, сколько и за что она должна платить лаборатории данного медучреждения? Вопрос, как мы видим, очень не простой. Но ряд рекомендаций можно все же сформулировать.

Прежде всего, из выше сказанного следует, что результаты лабораторных исследований с не установленными характеристиками точности практически не имеют ни какой ценности. Поэтому, перед тем как платить лаборатории за выполненные исследования, страховая компания должна поинтересоваться, участвует ли данная лаборатория в межлабораторном контроле качества и каковы последние результаты. (Тогда, возможно, у главных врачей ЛПУ не будет возникать вопрос, - а стоит ли вообще платить за участие КДЛ в каком то там межлабораторном контроле качества?)

Сегодня подавляющая часть лабораторий страны не принимает участие ни в одной из программ межлабораторного контроля качества, включая и федеральную программу. То есть для подавляющей части лабораторных исследований, выполняемых в нашей стране, никто не знает, какова точность получаемых результатов. Ситуация по сути просто абсурдная. Конечно, на практике врачи имеют некоторое интуитивное представление о возможных погрешностях тех результатов, которые они получают из лаборатории. Однако, как показывает наш опыт эти представления, как правило, не в пользу лаборатории. При любом расхождении данных лаборатории с клинической картиной в большинстве случаев лабораторные данные отвергаются. Информация о точности лабораторных исследований нужна не только самим лабораториям, но и тем, кто использует результаты исследований и кто за них платит. Очевидно, что чем выше точность получаемых результатов исследований, тем выше должна быть цена.

При определении диагностической ценности лабораторного исследования необходимо учитывать как аналитические характеристики самого исследования - величину погрешности определения, влияние различных интерферентов, влияние преаналитических факторов, так и характеристики диагностической значимости данного показателя - чувствительность и специфичность к тем или иным патологическим состояния организма. Очевидно, что лабораторные показатели с высокой диагностической значимостью должны иметь большую цену.

Уважаемый читатель, наверное, обратил внимание на то, что в наших рассуждениях о цене совершенно отсутствует упоминание о затратах лаборатории, связанных с выполнением исследований. В тоже время сегодня в большинстве случаев именно затратный принцип кладется в основу ценообразования лабораторных исследований. В обоснование нашего подхода мы просто спросим у читателя - когда Вы покупаете хлеб в магазине, Вас интересует, сколько стоит мука, сахар и прочие компоненты, из которой изготовлена буханка хлеба, сколько заплатили рабочим пекарни и т.д. Очевидно, что нет. Вас интересуют совершенно другие характеристики хлеба.

3. Как достичь консенсуса?

Сегодня не существует точных математических формул, таблиц или других простых средств для определения цены лабораторных исследований. Мы не можем сказать, что определение активности трансаминаз кинетическим методом должно стоить столько-то рублей, а по Райтману-Френкелю в два или три раза меньше. Поэтому оптимальным путем выработки наиболее правильного решения должно быть соглашение между теми, кто платит и теми, кто выполняет лабораторные исследования.

Нам представляется, что представителем интересов лабораторного сообщества могла бы выступить Российская Ассоциация Медицинской Лабораторной Диагностики. Сегодня это наиболее влиятельная профессиональная общественная организация, насчитывающая в своих рядах многие сотни специалистов, работающих в сфере лабораторной диагностики. Партнерами в диалоге о цене лабораторных исследований естественно должны быть Минздрав России и Фонд обязательного медицинского страхования. Форма сотрудничества - совместная рабочая комиссия, которая работает на постоянной основе (в нашей жизни все постоянно меняется) и вырабатывает рекомендации по ценообразованию лабораторных исследований.

Мы уверены, что работа такой комиссии очень быстро положительно сказалась бы на состоянии лабораторной службы страны. Разумная ценовая политика стимулировала бы лаборатории:

• отказываться от устаревших методов исследований (зачем их делать, если за них практически не платят),
• осваивать современные диагностически значимые исследования (за которые платят больше),
• повышать точность выполняемых исследований,
• добиваться эффективного использования лабораторных исследований клиницистами.

В заключение хотелось бы еще раз сказать, что проблема ценообразования в лабораторной диагностике очень сложная и, в тоже время, исключительно важная, поэтому автор настоящей публикации считают крайне важным широкое обсуждение этой проблемы.